Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica

Publicado: 12/11/2020 Última atualização: 09/07/2026 às 15:29

Tipo

Medicamentos

Categoria

Medicamentos Especializados

Nota Técnica da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (acesse aqui)

Nota Técnica para o Manejo Clínico na Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (Clique Aqui)

Fluxo de Acesso ao Medicamento para Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (Clique Aqui)

CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

Atenção: Para consultar as atualizações dos medicamentos e de CID-10 desta patologia, favor acessar o SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS (SIGTAP)

IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) - Grupo 1A

Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de residência;( contas de água, luz ou telefone do paciente ou responsável legal pelo paciente)
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME, (Clique Aqui) adequadamente preenchido (deve ser renovado SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros);
Formulário de acesso à Imunoglobulina para Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (Clique Aqui)
Cópia da Ficha de Notificação para casos de COVID-19. A notificação deverá ser realizada, preferencialmente, pelo Serviço de saúde responsável.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER; (Clique Aqui), preenchido, assinado e carimbado pelo médico e assinado pelo paciente.
Relatório médico com CID-10, (detalhar - histórico do paciente com sinais e sintomas).

RT-PCR, Teste Antigênico ou Sorologia positiva; (validade indeterminada)
PCR,(validade indeterminada) ou
VHS; (validade indeterminada) ou
Procalcitonina. (validade indeterminada)
Exames condicionados à situação Clínica do paciente: a critério médico
Hemograma completo, TP, TTPA, fibrinogênio, D-dímero, proteína C-reativa (de preferência ultra sensível); AST (TGO), ALT (TGP), Gama-GT, creatinina, uréia, glicemia, ferritina, Desidrogenase Lática, troponina, CK-MB, Pró-BNP, 25 OHVitamina D, íons (Na/K/Ca/Mg), RT-PCR SARS- -Cov-2, sorologia ELISA IGM IGG para SARS-Cov-2, : Eletrocardiograma e Tomografia Computadorizada de Tórax.